Oggi i pazienti affetti da neoplasia vivono sempre più a lungo. Il numero dei sopravvissuti ad un tumore è costantemente in aumento nel Nord America con quasi 10 milioni di pazienti negli USA e il 2,5% della popolazione in Canada. Considerando tutti i tipi di neoplasia, oggi nei due terzi delle diagnosi oncologiche la sopravvivvenza è maggiore di 5 anni e il 66% lungo sopravviventi ha un età ?65 anni. Per un Medico di Medicina Generale (MMG) questo significa che tra i suoi pazienti di età > 65 anni 1 su 6 ha una storia positiva per neoplasia contratta in età adulta. Un aspetto importante della gestione medica di questi soggetti è il follow up specifico per la neoplasia, che consiste nella programmazione di una visita periodica di routine associata a dei test programmati con l’obiettivo di scoprire un’eventuale recidiva, monitorizzare gli effetti ritardati del trattamento, effettuare uno screening dell’insorgenza di nuovi secondi tumori primitivi e fornire un adeguato supporto psico-sociale. Storicamente la struttura del follow up è stata derivata da quella degli studi clinici controllati che prevedevano contatti periodici e sistematici con schemi da protocollo e con priorità orientate ai risultati “generali” dello studio piuttosto che agli interessi “limitati” del paziente. La domanda che spesso il MMG si pone di fronte alle richieste standardizzate di esami provenienti dal centro oncologico è quanto siano appropriate rispetto al gestione del suo singolo paziente.
Nel caso del tumore della mammella, neoplasia che può recidivare anche dopo 15 anni dalla diagnosi iniziale, la sorveglianza rappresenta, pur con diversa intensità, un processo lungo tutta la vita della paziente. L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha pubblicato l’aggiornamento delle linee guida sul follow up del tumore della mammella2 che confermano come elementi chiave:
- L’anamnesi accurata
- L’esame obiettivo della paziente che dovrebbe essere fatto ogni 3 - 6 mesi per i primi 3 anni, e ogni 6 - 12 mesi nel 4° e 5° anno, in seguito annualmente.
- L’educazione della paziente al riconoscimento dei sintomi sospetti
Quindi il tumore della mammella non necessita di un follow up ad elevata tecnologia, ma di una sorveglianza in cui è prioritario il coordinamento delle cure tra il MMG e l’Oncologo e la condivisione di alcune raccomandazioni.
Il counseling genetico è opportuno nelle pazienti ad alto rischio, che include le donne con predisposizione razziale (Ebrei Ashkenazi), con una storia familiare di tumore della mammella o dell’ovaio e coloro che hanno una diagnosi personale o parentale di tumore mammario bilaterale.
L’autoesame del seno è utile per tutte le pazienti e andrebbe effettuato con frequenza mensile.
Le donne che hanno subito un trattamento conservativo (per es. quadrantectomia) dovrebbero eseguire una mammografia entro 1 anno dalla diagnosi, ma non prima di 6 mesi dalla fine della radioterapia.
Un esame ginecologico periodico è sempre consigliabile, in particolare in coloro che assumono tamoxifene, dove qualsiasi sanguinamento vaginale deve essere indagato in maniera approfondita.
Il follow up può essere trasferito alle competenze del MMG, dopo un anno, in donne con uno stadio di malattia iniziale ( tumore <5>
Il follow up gestito dal MMG ha dimostrato di raggiungere gli stessi esiti di quello gestito dallo specialista e con una miglior soddisfazione da parte delle pazienti. Infatti un follow up intensivo non determina un vantaggio per la sopravvivenza o un miglioramento della qualità di vita rispetto a un programma di sorveglianza normale e gestito nell’ambito delle cure primarie3. In particolare per una prassi routinaria di follow up del tumore della mammella attualmente non sono raccomandabili: esami del sangue, studi di immagine (ecografia dell’addome, rx del torace, scintigrafia ossea), markers tumorali. Per quanto concerne la risonanza magnetica e la PET, esami utili per una diagnosi di recidiva di tumore mammario, i dati sono insufficienti a supportare la loro raccomandazione d’uso corrente nella pratica clinica anche se è prioritario migliorare l’efficacia delle procedure di sorveglianza perchè, sfortunatamente per le pazienti, il 69% delle recidive si manifesta ancora nell’intervallo tra gli esami programmati.
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